Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 2
к Положению
о порядке компенсации
затрат по найму жилых помещений
отдельным категориям граждан

                              В комиссию

                              ___________________________________________

                              от гражданина (ки) ________________________

                              проживающего (ей) по адресу _______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               Заявление

     1. Прошу предоставить мне, _________________________________________

паспорт: ____ ________, выданный _________________ "__" ________ 20__ г.,

в денежные средства на компенсацию  затрат  по  найму  жилого  помещения,

расположенного на территории города Губкинского.

     2. Члены семьи, учитываемые при расчете компенсации затрат:

супруг (супруга)________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

дата рождения _________________________

                 (число, месяц, год)

дети __________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

дата рождения _________________________

                 (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

дата рождения _________________________

                 (число, месяц, год)

     3. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________.

     3) ________________________________________________________________.

     5) ________________________________________________________________.

     6) ________________________________________________________________.

     7) ________________________________________________________________.

     8) ________________________________________________________________.

     4. Принимаю на себя следующие обязательства:

     а)  в  случае  нарушения  мной  условий  предоставления  компенсации

затрат,  вернуть  предоставленные  мне  денежные средства в учреждение, в

течение 10 дней с момента нарушения условий.

     5.  С  условиями  участия  в  мероприятиях  ознакомлен и обязуюсь их

выполнять.

____________________________________ ___________ ____________ ___________

       (ф.и.о. полностью)              подпись        дата       время

     6.    Совершеннолетние    члены    семьи    заявителя,   на  которых

рассчитывается компенсация по найму:

____________________________________ ___________ ____________

       (ф.и.о. полностью)              подпись        дата

____________________________________ ___________ ____________

       (ф.и.о. полностью)              подпись        дата