Приложение 1. Заявление о проставлении апостиля

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги в электронной форме
"Проставление апостиля на архивных справках,
архивных выписках и архивных копиях,
выданных по запросам российских и
иностранных граждан, а также лиц без
гражданства, связанных с реализацией
их законных прав и свобод"

Заявление принято "____" ______________ _________ г. Регистрационный N ______________ _______________________________ (подпись и расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество) должностного лица, принявшего заявление)

В комитет по делам архивов Оренбургской области от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу _________________________________ _________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________ серия ____________ N _____________ кем выдан _______________________ _________________________________ дата выдачи: "_____" _____________ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу проставить штамп "апостиль" на документе, подтверждающем архивную справку, архивную выписку и архивную копию, для использования

в ____________________________________________________________

(указать наименование государства)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

В случае отказа в проставлении апостиля прошу выдать отказ в письменной форме (нужное отметить в квадрате):

Да Нет

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ___________ _______ г.

______________________ _____________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. заявителя)