Приложение 3. Заявление о согласовании установки надмогильных сооружений

Приложение 3

Директору муниципального казенного учреждения

" Сервис хозяйственного обслуживания "

А.Н. Романову

от _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________________

паспорт _________ выдан "___" _________/ __________ г.

(серия, номер) _____________ (кем выдан) ______________

адрес: _______________________________________________

тел.: ________________________________________________

Заявление
о согласовании установки надмогильных сооружений

Прошу согласовать установку на месте захоронения размером ________ м на кладбище:

____________________________________________________

__________________________, на участке N _______________ с расположением

захоронений (могил) N ____________ и N ____________ следующих надмогильных

сооружений:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________;

5) __________________________________________________________________.

Все перечисленные надмогильные сооружения будут установлены в пределах указанного места захоронения.

"___" ___________ 20__ г.

Ответственный за место захоронения

_____________/ __________

(подпись) (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)