Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейных (родовых) захоронений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для
(родовых) семейных захоронений"

Главе администрации муниципального

образования Одоевский район

от _______________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________ N _______

выдан "__" __________ 20__ г.

_____________________________

(кем выдан)

адрес: ________________________

______________________________

телефон:____________________

Заявление

Прошу предоставить участок земли для создания семейных ( родовых) захоронений

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

свидетельство о смерти ________________ N _______ от _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ (родственное захоронение, отвод земельного участка, захоронение урны с прахом в родственную могилу)

свидетельство о смерти ранее захороненного родственника

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ранее захороненного)

___________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника)

секции N ________________________________________________________ кладбища.

(наименование)

Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Приложение:

1. ______________________________________ на ___ л. в ____ экз. (наименование документа)

2. ______________________________________ на ___ л. в ____ экз. (наименование документа)

3. ______________________________________ на ___ л. в ____ экз. (наименование документа) Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных в ОМСУ в соответствии с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________ (подпись) (дата)

______________________________ (фамилия, имя, отчество)