Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Городской
Управы города Калуги
от 03.02.2021 N 42-п

                             Форма заявления

        о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее

                  предоставленном месте для захоронения

                               Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                      (степень родства с умершим)

                               паспорт серия _______ номер ______________

                               выдан ____________________________________

                               адрес ____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                                Заявление

        о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее

                 предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Умершего (ей) "___" ________________ ________ года.

регистрация по месту жительства/пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

                    (город, улица, дом, квартира)

Погребение прошу разрешить на ранее предоставленном месте для захоронения

размером _____________ м на кладбище:____________________________________

На указанном месте захоронения "___"_____________ года участка N ________

в могиле N _____ погребен (а)____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

умерший (ая) "____" __________ _______ года.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                        (степень родства; фамилия, имя,

                                                   отчество)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Захоронение на свободном месте/в могилу N ____ захороненного ____________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., степень родства)

Дата погребения ________

Время погребения __________

Дата: __________________ Подпись: _________/____________________________/

                                                   (расшифровка)

Резолюция сотрудника  уполномоченного  органа  Городской  Управы  города

Калуги на организацию оказания ритуальных услуг  населению  и  содержание

мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: __________________ Подпись: __________/___________________________/

                                                     (расшифровка)