Приложение 4. Паспорт приемной семьи

Приложение 4
к Положению о реализации
стационарозамещающей технологии
"приемная семья для граждан
пожилого возраста и инвалидов"
в Краснодарском крае

Паспорт
приемной семьи

1. Сведения о лице, осуществляющем уход, и лице, нуждающемся в постороннем уходе

от _________________                                N _____________

   Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы,

   должность (для работающего) лица, осуществляющего уход:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Сведения о членах семьи лица, осуществляющего уход (состав семьи, год

рождения членов семьи, место работы, должность, место жительства каждого

члена семьи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих

членов семьи на создание приемной семьи

____________________________________________________________________

   Ф.И.О., год рождения, место проживания лица, нуждающегося в постороннем

уходе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Имущество лица, осуществляющего уход, и лица, нуждающегося в постороннем уходе

   Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу,

осуществляющему уход:

   недвижимое имущество (указать виды) __________________________;

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________

   сложная бытовая техника (указать виды) _______________________;

   иное имущество (указать виды) ________________________________

   Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, осуществляющим уход, в

общее пользование приемной семьи:

   недвижимое имущество (указать виды) __________________________;

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ___________;

   сложная бытовая техника (указать виды) _______________________;

   иное имущество (указать виды) _________________________________

   Имущество, находящееся в личном пользовании лица, осуществляющего уход

(не переданное в общее пользование приемной семьи):

   недвижимое имущество (указать виды) ___________________________

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ___________;

   сложная бытовая техника (указать виды) _______________________;

   иное имущество (указать виды) ________________________________.

   Наличие имущества, принадлежащего на праве личной собственности лицу,

нуждающемуся в постороннем уходе:

   недвижимое имущество (указать виды) __________________________;

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ___________;

   сложная бытовая техника (указать виды) _______________________;

   иное имущество (указать виды) ________________________________.

   Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в

постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи:

   недвижимое имущество (указать виды) __________________________;

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ___________;

   сложная бытовая техника (указать виды) _______________________;

   иное имущество (указать виды) ________________________________.

   Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в

постороннем уходе (не переданное в общее пользование приемной семьи):

   недвижимое имущество (указать виды) ___________________________;

   транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________;

   сложная бытовая техника (указать виды) ________________________,

   иное имущество (указать виды) _________________________________.

   Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон:

___________________________________________________________________

3. Ежемесячный доход лица, осуществляющего уход, и лица, нуждающегося в постороннем уходе

Ежемесячный среднедушевой доход лица, осуществляющего уход:

___________________________________________________________________

Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в постороннем

уходе: ____________________________________________________________

4. Организация деятельности приемной семьи

   Номер и дата подписания договора об оказании ухода в рамках приемной

семьи _____________________________________________________________

   Адрес места жительства приемной семьи __________________________

   Контактный телефон _____________________________________________

   Социально-бытовые условия проживания в семье:

   размер жилой площади на 1 человека ____________________________;

   наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня,

туалет, ванна, балкон и т.д.) _____________________________________

   состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не

требуют ремонта) __________________________________________________

   Условия проживания лица, нуждающегося в постороннем уходе, в приемной

семье:

   занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере _____ кв. м;

   наличие мебели, предметов первой необходимости, постельных

принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви ____________

___________________________________________________________________

   Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного) _________

____________________________________________________________________

5. Бюджет приемной семьи

   Сумма денежных средств лица, осуществляющего уход, передаваемая им в

соответствии с договором в бюджет приемной семьи,

____________________________________________________________________

   Сумма денежных средств лица, нуждающегося в постороннем уходе,

передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи

____________________________________________________________________

   Общий ежемесячный бюджет приемной семьи _________________________

____________________________________________________________________

6. Психологический климат в приемной семье

   Отсутствие письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в постороннем

уходе, на:

   неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет) _____;

условия проживания (есть, нет) ___________________________________;

оказанный уход в обеспечении жизнедеятельности в соответствии с

потребностями (есть, нет) __________________________________________

   Письменное заключение психолога учреждения о психологическом климате в

приемной семье в рамках осуществления контроля за деятельностью приемной

семьи ______________________________________________________________

7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая

помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Результаты контроля, осуществляемого учреждением:

   время проведения проверок ______________________________________;

   достоверность информации, представленной в акте об оказанном уходе

___________________________________________________________________;

   выполнение условий договора ____________________________________.

   Ф.И.О., должность специалистов, отвечающих за социально-психологическое

сопровождение приемной семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Начальник отдела организации социального обслуживания

Л.В. Дегтярь