Приложение 1. Акт обследования материально-бытового положения лица, желающего осуществлять уход за пожилым гражданином (инвалидом) в рамках приемной семьи

Приложение 1
к Положению о реализации
стационарозамещающей технологии
"приемная семья для граждан
пожилого возраста и инвалидов"
в Краснодарском крае

Акт
обследования материально-бытового положения лица, желающего осуществлять уход за пожилым гражданином (инвалидом) в рамках приемной семьи

от ____________________                      _______________________

1. Сведения о лице, желающем осуществлять уход:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ____________

Семейное

положение __________________________________________________________

Место жительства, телефон __________________________________________

Паспортные данные: N ____________ серия ________ дата выдачи _______

кем выдан __________________________________________________________

Состав семьи (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы,

должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия проживания: _____________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в

общежитии, иное - указать)

____________________________________________________________________

состоящий из __ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___ кв. м.,

жилая площадь ____ кв. м., кухня_кв. м., с/у раздельный (совмещенный),

этаж _______, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств _______________________________________

              (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________

               (хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья _______________________________________________

(собственное, родственников, приватизировано, на условиях соцнайма, иное

- указать)

Приусадебный участок _______________________________________________

Подсобное хозяйство ________________________________________________

3. Материальное положение:

Источник дохода заявителя __________________________________________

                            (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи

(по состоянию на): "__" ____________ 20_ г. ___________________ руб.

4. Заключение по результатам обследования __________________________

____________________________________________________________________

(Указывается о наличии (отсутствии) условий для осуществления ухода в

рамках приемной семьи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. _______________ должность _____________ подпись _____________

Ф.И.О. _______________ должность _____________ подпись _____________

Ф.И.О. _______________ должность _____________ подпись _____________

Начальник отдела организации социального обслуживания

Л.В. Дегтярь