Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 2 февраля 2021 г. N 12

(Форма)

"Приложение N 6
Административному регламенту по предоставлению
государственной жилищной инспекцией Магаданской области
государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

                         В Государственную жилищную инспекцию Магаданской

                         области

                         (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _______________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

В связи с*: _____________________________________________________________

               (указывается основание для переоформления лицензии на

             осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                                 многоквартирными домами)

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

   (указываются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам

   мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются адреса, по

    которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она

                                прекращена)

Работы, услуги,  которые  лицензиат  намерен  выполнять,  оказывать , или

выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

_________________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата  внести изменения в предусмотренный

  в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

                     лицензируемый вид деятельности)

Полное   и   (в  случае,  если  имеется)  сокращенное наименование (в том

числе  фирменное  наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если

имеется)   отчество  индивидуального  предпринимателя,  адрес  его  места

жительства данные документа, удостоверяющего его личность

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной  государственный   регистрационный   номер   юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  в   Единый

государственный реестр

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием

     адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                                регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа о постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

      налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                              учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

       (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату   государственной  пошлины

за    переоформление    лицензии   на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  (в том числе

уведомления)

_________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

    электронной подписью или на бумажном носителе заказным почтовым

                отправлением с уведомлением о вручении)

Я ______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ ____________ 20___ г.

________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности        (подпись          (фамилия, имя, отчество

  должностного лица         должностного лица        (при наличии)

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)      должностного лица

                                                  соискателя лицензии)

  М.П.

"