Приложение N 3. Анкета для участия в Конкурсе

Приложение N 3
к Положению
о кадровом резерве, проведении конкурса на
включение в кадровый резерв на должности
руководителей областных государственных
учреждений здравоохранения, находящихся в
ведомственном подчинении Департамента
Смоленской области по здравоохранению,
конкурса на замещение вакантных
должностей руководителей областных
государственных учреждений здравоохранения,
находящихся в ведомственном
подчинении Департамента Смоленской
области по здравоохранению

Анкета
(заполняется собственноручно)

Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Наличие сертификатов и квалификационных категорий по врачебным специальностям (в т. ч. "организация здравоохранения и общественное здоровье"), обучение по программе подготовки управленческих кадров, специальной подготовки по менеджменту в здравоохранении (год обучения, номер диплома)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, поощрения ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

14. Домашний  адрес (адрес  регистрации, фактического  проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

17. Даю свое согласие на включение в Кадровый резерв на замещение должностей руководителей областных государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведомственном подчинении Департамента Смоленской области по здравоохранению (далее - Кадровый резерв).

18. Даю свое согласие на обработку Департаментом Смоленской области по здравоохранению, расположенным по адресу г. Смоленск, пл. Ленина, д. I, моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, образование, профессия, иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах, позволяющих идентифицировать мою личность в целях ведения резерва управленческих кадров. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанной выше цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Настоящее согласие действует на весь период времени моего нахождения в указанном кадровом резерве.

19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ во включении в Кадровый резерв на замещение должностей руководителей областных государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведомственном подчинении Департамента Смоленской области по здравоохранению, и в назначении на указанные должности.

___ _________________ 20___ г.             Подпись ______________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

___ _________________ 20___ г.        ___________________________________

                                          (подпись, фамилия работника

                                                  кадровой службы)