Приложение N 3. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к приказу МЗ РК от 03.02.2021 г. N 274

                           Справка

         о выполнении медицинской организацией программы

           экстракорпорального оплодотворения и (или)

         переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках

            территориальной программы обязательного

                   медицинского страхования

                     N _________________

                 от "__" _____________ 20__ г.

_____________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, выполнившей

                       процедуру ЭКО)

_________________________    ______________    ______________

      (ФИО пациента)       (дата рождения) (возраст пациента)

_____________________________________________________________

 (период проведения экстракорпорального оплодотворения - ЭКО

      и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_____________________________________________________________

              (результат проведенного лечения)

_______________________   ___________   _____________________

(должность руководителя    (подпись)          Ф.И.О.

  мед. организации)

                                                         М.П.

                                    "__" ____________ 20__ г.

                                        (дата оформления)

______________________

* Процедура завершена на этапе индукции суперовуляции

Процедура завершена на этапе получения ооцигов

Процедура завершена на этапе культивирования эмбрионов

Проведен перенос (криооттаянных) эмбриона/-ов в полость матки

Проведена криоконсервация эмбриона/-ов