Приложение 4. Анкета помощника депутата Печенгского муниципального округа

Приложение 4
к Положению

АНКЕТА
помощника депутата Печенгского муниципального округа
(заполняется собственноручно)

Фамилия ______________________________________ Имя __________________________________________ Отчество ______________________________________		Место для фотографии
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
Номер телефона, адрес электронной почты
Образование (когда и какие учебные заведения окончили)
Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание
Место работы с указанием должности и наименования организации/род занятий
Были ли Вы судимы (когда и за что)

____ _____________ 20___ г.       _______________/______________________/

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)