Приложение 6. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
донного грунта, извлеченного при
проведении дноуглубительных и других
работ, связанных с изменением дна
и берегов водных объектов на территории
муниципального образования Тындинский район
Амурской области"

Рекомендуемый образец

                          Заявление

          о выдаче заключения об отсутствии твердых

           полезных ископаемых, не относящихся к

           общераспространенным полезным ископаемым

   ________________________________________________________

     (наименование территориального органа Федерального

                 агентства по недропользованию)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное

(указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учре