Приложение N 1. Анкета кандидата на должность руководителя

Приложение N 1
к перечню документов, прилагаемых
к предложениям по кандидатурам
на должность руководителей
муниципальных учреждений города
Омска и муниципальных унитарных
предприятий города Омска

                                АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

                                                    /----------\

     Фамилия ______________________________________ |          |

     Имя __________________________________________ |   Место  |

     Отчество______________________________________ |    для   |

                       (при наличии)                |фотографии|

                                                    |          |

                                                    \----------/

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

     Пол:

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: "__" _______ ___ г., возраст (количество полных лет)

_________________________________________________________________________

     Гражданство:

_________________________________________________________________________

     Адрес места регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона:

_________________________________________________________________________

     Паспорт или документ, его заменяющий:_______________________________

_________________________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

     Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных

представительных органах, а также другая информация, которую  оформляемый

желает сообщить о себе): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование (нужное подчеркнуть):

     - начальное профессиональное;

     - основное общее среднее профессиональное;

     - высшее профессиональное.

_________________________________________________________________________

     Наименование учебного заведения, год окончания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессия    (специальность),    квалификация    (в     соответствии

с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основная профессия (специальность), квалификация,  должность,  стаж

работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная профессия (специальность),  квалификация,  должность,

стаж работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ученая степень (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности  (включая  учебу

в высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении  необходимо  указывать  наименование  организаций на

момент  осуществления  трудовой  деятельности,  в сведениях о прохождении

военной службы указывать должность и номер воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

     Ваши близкие родственники (жена, муж, отец, мать, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес местожительства

     Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилии, имена, отчества.

     Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в приеме на должность.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__" _________ ____ г.                     ______________________________

                                                (подпись гражданина)

     Фотокарточка  и  данные  о трудовой деятельности, учебе оформляемого

соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям в трудовой

книжке, документам об образовании, воинской службе.

М.П.                      _______________________________________________

                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)