Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 1
к Регламенту

                                Главе Аромашевского муниципального района

                                               __________________________

                                                                    (ФИО)

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                                 ________________________________________

                                                          местожительство

                                 ________________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата ________________

     Прошу  предоставить  мне  служебное  жилое  помещение муниципального

специализированного жилищного фонда, расположенное по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

 самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях и которым подано

  ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства, свидетельствующие о

   наличии права на предоставление служебного жилого помещения в случае

                 решения вопроса о его предоставлении)

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

   использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                           жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения на территории Аромашевского

муниципального района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                правоустанавливающего документа на них)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _____________________ _____________________ (расшифровка подписи)

     2. _____________________ _____________________ (расшифровка подписи)

личность  заявителя  установлена, подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

   (при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ___________________