Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Правилам присвоения, изменения,
аннулирования наименований
элементам улично-дорожной сети,
планировочной структуры, остановочным
пунктам общественного транспорта
на территории муниципального
образования "Городское поселение
"Рабочий поселок Искателей"

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем    предложение    инициативной

группы/общественного объединения (протокол собрания граждан от 20__ года)

________________________________________________________

                   (предложение)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Данные паспорта или иного заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись <*>

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства члена инициатора

      (инициативной группы) или руководителя общественного объединения)

___________________________________________            __________________

    (подпись члена инициативной группы                       (дата)

или руководителя общественного объединения)

--------------------------------

<*> В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006  года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на   обработку

организаторами   собрания   моих   персональных    данных,    относящихся

исключительно  к  перечисленным  ниже  категориям  персональных   данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения;  адрес  места    жительства. Я

проинформирован(а), что организаторы собрания гарантируют обработку  моих

персональных  данных  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.  Данное  согласие  действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных или  в  течение  срока  хранения  информации.  Данное

согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему  письменному

заявлению.