Приложение N 4. Информация об исполнении органами местной администрации, осуществляющими управление в сфере образования, и образовательными организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида мероприятий

Приложение N 4
к Порядку
взаимодействия управления образования
и науки области, отдела образования
и муниципальными бюджетными образовательными
организациями по исполнению мероприятий
индивидуальной программы реабилитации или
абилитации ребенка-инвалида в части
психолого-педагогической реабилитации или
абилитации ребенка-инвалида

                               ФОРМА

      Информация об исполнении органами местной администрации,

 осуществляющими управление в сфере образования, и образовательными

 организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных

       на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации

        ребенка-инвалида и индивидуальной программой реабилитации

                 или абилитации инвалида мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес органа местной администрации, осуществляющего

     управление в сфере образования, или областной государственной

     образовательной организации, предоставляющего (ей) информацию

   об исполнении мероприятий, возложенных на них ИПРА ребенка-инвалида,

                           ИПРА инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (контактные данные специалиста органа местной администрации,

    осуществляющего управление в сфере образования, или областной

    государственной образовательной организации, ответственного за

 предоставление информации об исполнении мероприятий (Ф.И.О., должность,

               номер телефона, адрес электронной почты)

1. Общие данные о (инвалиде) ребенке-инвалиде

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3.  Возраст  (число  полных  лет  (для  ребенка  в  возрасте  до  1  года

число полных месяцев):

4.    Адрес   места  жительства  (при   отсутствии    места    жительства

указывается    адрес    места   пребывания,  фактического  проживания  на

территории   Российской  Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела

инвалида  (ребенка-инвалида),  выехавшего  на  постоянное  жительство  за

пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

4.1. государство: _______________________________________________________

4.2. почтовый индекс: ___________________________________________________

4.3. субъект Российской Федерации: ______________________________________

4.4. район: _____________________________________________________________

4.5. населенный пункт

       /-\                            /-\

4.5.1. | | городское поселение  4.5.2 | | сельское поселение) ____

       \-/                            \-/

_________________________________________________________________________

4.6. улица: _____________________________________________________________

4.7. дом/корпус/строение: _____________ / ______________ / ______________

4.8. квартира: __________

                                           /-\

5. Лицо без определенного места жительства | |

                                           \-/

                                   /-\

6. Лицо без постоянной регистрации | |

                                   \-/

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны: ________________ _______________ ______________

7.2. Адрес электронной почты: ___________________________________________

2.    Данные    об   исполнении   мероприятий,    предусмотренных    ИПРА

ребенка-инвалида, ИПРА инвалида.

2.3.  Данные  об   исполнении  мероприятий  ИПРА  ребенка-инвалида,  ИПРА

инвалида  органом  местной  администрации,  осуществляющим  управление  в

сфере образования, областными государственными организациями *

Наименование мероприятия **	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено / не выполнено)
Условия по организации обучения
Общеобразовательная программа (указать)
Адаптированная основная образовательная программа (указать)
Специальные педагогические условия для получения образования (указать)
Психолого-педагогическая помощь, оказываемая в организации
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи (указать)
Педагогическая коррекция (указать)
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса (указать)
Профессиональная ориентация, оказываемая в организации
Осуществление профессиональной ориентации (указать)

Прогнозируемый                создание необходимых условий по организации

результат:                    обучения; оказание психологической помощи

                              ___________________________________________

3. Причины    неисполнения    мероприятий,      предусмотренных      ИПРА

ребенка-инвалида, ИПРА инвалида

/-\ Инвалид, ребенок-инвалид либо его родитель  (законный  представитель)

| | не   обратился   в   соответствующий  орган  местной   администрации,

\-/ осуществляющий    управление   в    сфере    образования,   областную

государственную      образовательную      организацию,      муниципальную

образовательную     организацию     за    предоставлением    мероприятий,

предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида.

/-\

| | Инвалид, ребенок-инвалид  либо  его родитель (законный представитель)

\-/ отказался  от   того  или иного   вида,  формы и объема  мероприятий,

предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида, ИПРА инвалида

/-\

| | Инвалид, ребенок-инвалид  либо  его родитель (законный представитель)

\-/ отказался от реализации ИПРА ребенка-инвалида, ИПРА инвалида в целом.

/-\

| | Причины     неисполнения     мероприятий,     предусмотренных    ИПРА

\-/ ребенка-инвалида, ИПРА инвалида

_________________________________________________________________________

   (указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА

         ребенка-инвалида по каждому невыполненному мероприятию)

Дата направления информации: "___" ___________ 20__ г.

Руководитель органа

местной администрации,

осуществляющего управление

в сфере образования/Руководитель

образовательной организации

                                _____________ ___________________________

                                  (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.

Примечания:

1.     Форма    заполняется     органами      местной      администрации,

осуществляющими    управление    в    сфере    образования,    областными

государственными  образовательными  организациями путем внесения сведений

об  исполнении  мероприятий, предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида. Часть

данных   отмечается  условным  знаком  "Х",  вносимым  в  соответствующие

квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.

2.  Данные  раздела  1  "Общие  данные   о    ребенке-инвалиде"    должны

соответствовать данным выписки из ИПРА ребенка-инвалида.

* 3.  В  графах таблиц  раздела  2  "Данные  об  исполнении  мероприятий,

предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида" указываются:

** графа  1 - наименование  мероприятий,  согласно   примерному   Перечню

мероприятий ИПРА ребенка-инвалида;

графа  2  -  исполнитель  мероприятия - организация  независимо   от   ее

организационно-правовой формы;

графа  3  -  дата  исполнения   реабилитационного   или   абилитационного

мероприятия, предусмотренного ИПРА ребенка-инвалида, ИПРА инвалида.

графа  4  -  делается  запись  "выполнено"   и    указываются   реквизиты

нормативного  акта  на предоставление реабилитационных или абилитационных

мероприятий (приказ образовательной организации о зачислении в ОО, ДОО;

договор  на  оказание  образовательных   услуг   и  др.)   или   делается

запись "не выполнено".