Приложение N 6. Акт визуального обследования и (или) контрольного обмера объекта

Приложение N 6
к Ведомственному стандарту
"Проведение проверок, ревизий
и обследований и оформление
их результатов"

Акт
визуального обследования и (или) контрольного обмера объекта

________________ "__" _________20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

     Основания    для    проведения   визуального  обследования  и  (или)

контрольного обмера объекта: ____________________________________________

                          (указать наименование контрольного мероприятия,

________________________________________________________________________.

объект контроля, основания для проведения контрольного мероприятия)

Цель визуального обследования и (или) контрольного обмера объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Визуальное обследование и (или) контрольный обмер объекта проведено:

представители субъекта контроля:

_________________________________________________________________________

                       (указать ФИО и должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

представители объекта контроля:

_________________________________________________________________________

                       (указать ФИО и должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контрольный обмер проведен с помощью следующих измерительных приборов:

_________________________________________________________________________

(указать прибор, кем предоставлен - объектом или субъектом контроля)

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  объекте  визуального обследования и (или) контрольного

обмера(выполненные    объемы    работ,  помещение,  материальные  запасы,

основные    средства),   а  также  о  документах,  на  основании  которых

произведен  обмер  в целях установления отклонений фактического состояния

объекта,    прочая    информация    (документы),  использованные  в  ходе

визуального обследования и (или) контрольного обмера:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  ходе  проведения  визуального  обследования  и (или) контрольного

обмера установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать результаты визуального обследования и (или) контрольного обмера,

        с отражением установленных отклонений (при наличии))

Подписи должностных лиц субъекта и объекта контроля, участвующие в визуальном обследовании и (или) контрольном обмере объекта (перечислить представителей субъекта и объекта контроля):

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

_____________________________ (ФИО)

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

_____________________________ (ФИО)

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

_____________________________ (ФИО)

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

_____________________________ (ФИО)

Настоящий акт составлен в _______ экземплярах.

Экземпляр акта  визуального  осмотра и (или)  контрольного обмера объекта

получил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, ФИО, должность, дата, лица, получившего настоящий акт)