Приложение N 4. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 30 декабря 2020 г. N 1610пр/20

Форма
протокола скринингового ультразвукового исследования
женщин в 11 - 14 недель беременности

Номер исследования	Дата исследования
ФИО беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности ____ нед. ___ дней
Вид исследования - трансабдоминальный трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать)
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд. мин.) _______ (указать) отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер (КТР) ____ мм, соответствует ____ нед. ____ дней Бипариетальный диаметр (БПР) _____ мм, соответствует ____ нед. ____ дней Окружность головы (ОГ) _____ мм, соответствует _____ нед. _____ дней Другие фотометрические показатели (по показаниям)
Толщина воротникового пространства (ТВП) ____ мм
Опенка дополнительных УЗ-маркеров ХА <**>
Носовая кость (НК): визуализируется, не визуализируется, не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да, нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс в венозном протоке (ПИ) (указать) _______________
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <*>, не удалось оценить)
Голова:- череп;- срединные структуры;- сосудистые сплетения	Живот:- желудок;- кишечник;- передняя брюшная стенка; - мочевой пузырь
Лицо:- глазницы <**>;- профиль	Позвоночник:
Сердце:- ось;- позиция;- размеры;- 4-х камерный срез	Конечности:- правая и левая рука (включая кисти);- правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть) обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть), др. (указать) ______________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать <**>) _______________________ Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <*>)
Шейка матки (цервикометрия) _____ (мм) ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа
Визуализация:- удовлетворительная (подчеркнуть) затруднена в связи с (указать причину): ___
Заключение:
Беременность _______ нед. ________ дней
Рекомендации:
ФИО врача УЗД:

      Примечание:

      При выявлении изменений требуется подробное описание.

      Оценка не является обязательной.