Приложение N 5. Талон-направление на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. бета-ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки внутриутробного роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 30 декабря 2020 г. N 1610пр/20

Талон-направление
на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. бета-ХГЧ
у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки
внутриутробного роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

      Данные о пациентке

      (заполняются по месту наблюдения беременной) штрих-код

ФИО беременной: _____________________________

Дата рождения: ___________ Номер карты беременной: __________

Адрес проживания: улица: ___________дом: _____ квартира: ____

Район: ____________________ Нас. пункт: ____________________

Телефон: ______________ Профессия: ________________________

Город: ____________________ Номер Ж/К: ___________________

ФИО врача __________________ Конт. тел.: ___________________

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации _____ Количество родов _____

Количество беременностей (сроком более 24 нед.) ______

Количество родов в сроки 16 - 30 недель ______________

Количество родов в сроки 31 - 36 недель ______________

Количество родов после 37 недель _____________________

Этническая группа: белая; черная; азиатка; Восточная Азия; другое

(подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Курение: да: нет (подчеркнуть). Индукция овуляции: да: нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да, нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да, нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да, нет

(подчеркнуть)

Гипотрофия новорожденного при предыдущей беременности (для

повторнородящих): да, нет (подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; кет (подчеркнуть)

Зачатие естественное: ЭКО: инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка; возраст матери на период консервации _____ лет;донорская яйцеклетка: возраст донора ____ лет;донорский эмбрион: возраст донора ____ лет

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

Данные об обследовании

(заполняются в КАОП 2-й группы)

Адрес КАОП _______________________________

УЗИ: Дата ________________________________

Врач УЗД (ФИО) ____________________________ ID _____

Вес (кг) _______ Рост (см) ________

Артериальное давление: правая рука (2 измерения): ___/____;___/____ мм рт.ст.

левая рука (2 измерения) ___/____;___/____ мм рт.ст.

Количество плодов: _________Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)

КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ____ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ____ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ____ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _______________Место для наклейки штрих-кода

ФИО и подпись медсестры ОК ПД: _______________________Штамп КАОП М.П. врача КОАП

Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. бета-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статического учета случаев