Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на компенсацию части
затрат на оказание медицинской помощи,
включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования, не обеспеченных
средствами территориального фонда обязательного
медицинского страхования

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	________________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)