Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и условий предоставления
субсидий на иные цели муниципальным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным департаменту
образования администрации города Нижневартовска

На официальном бланке учреждения

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии
________________________________________________________________
(наименование учреждения, ИНН)

в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления субсидий на иные цели муниципальным бюджетным и автономным учреждениям, подведомственным департаменту образования администрации города Нижневартовска (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в размере _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ рублей

                                        (сумма прописью)

в целях _________________________________________________________________________

                                  (целевое назначение субсидии, код субсидии)

________________________________________________________________________________

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Наименование национального (регионального) проекта, муниципальной программы	Назначение расходов (наименование мероприятия, объекта)	Размер субсидии (руб.)	Ожидаемые значения результатов предоставления субсидии (должны быть конкретными, измеримыми и соответствовать результатам федеральных или региональных проектов (муниципальных программ) в случае, если субсидия предоставляется в рамках их реализации)

Руководитель учреждения (уполномоченное лицо)	________________	__________________	__________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель	________________	__________________	__________________
	(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(телефон)

М.П.

"___" __________ 20___ г.

Согласовано

Ответственный исполнитель: ______________________________________________________