Приложение N 4. Форма разрешения на захоронение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"

                 ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

                   РАЗРЕШЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

Выдано __________________________________________________________________

                             Ф.И.О. адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Для погребения тела: ____________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество умершего полностью)

По свидетельству о смерти N ___________ от "___" ______________ 20___ г.

В могилу ______________________ на _____________________________ кладбище

                                       (наименование кладбища)

Ворота N_________ сектор ___________

Регистрационный номер захоронения ____________ от "___" _________ 20__ г.

Размер земельного участка ___________ гроб __________ урна ______________

                      размер участка в метрах

Дата и время захоронения "___" ____________ 20___ г.

_____ час. ____ мин.

ЗАХОРОНЕНИЕ РАЗРЕШАЮ _______________________    ____________

                         Ф.И.О. сотрудника        подпись

"___" _____________ 20___ г.