Приложение N 3. Форма разрешения на копку могилы (отвод земельного участка)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"

      ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА КОПКУ МОГИЛЫ (ОТВОД ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА)

        РАЗРЕШЕНИЕ НА КОПКУ МОГИЛЫ (ОТВОД ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА)

Выдано __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

Для погребения тела: ____________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество умершего полностью)

По свидетельству о смерти N ___________ от "___" _______________ 20___ г.

В могилу _________________________ на __________________________ кладбище

                                        (наименование кладбища)

Ворота N_________ сектор ___________

Отвод земельного участка ___________ произвел _________________/_________

размер участка в метрах                       Ф.И.О. смотрителя  подпись

Дата и время захоронения "___" ________ 20___ г. "___" _________ 20___ г.

Разрешение получил    _____ час. ____ мин.

                      _________________ __________ "__" _________ 20__ г.

                        Фамилия И.,О.    подпись

Могилу подготовил

                      _________________ __________ "__" _________ 20__ г.

                        Фамилия И.,О.    подпись