Приложение N 1. Форма заявления на захоронение умершего

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"

              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО

                                    Директору Учреждения

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    Паспорт _____________________________

                                    Выдан "___" _______________ 20____ г.

                                    _____________________________________

                                                  (кем выдан)

                                    адрес: ______________________________

                                             (индекс, место проживания)

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

     Прошу захоронить умершего __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (указать куда, в случае родственного захоронения - степень родства,

      координаты родственной могилы, урну с прахом после кремации)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                               (наименование)

За правильность сведений несу полную ответственность:

Дата "____" __________ 20__ г. Личная подпись __________/_______________/

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Заявление принял ____________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20__ г.    Подпись сотрудника ____________________

                                                     М.П.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________