Приложение N 2. Форма заявления на захоронение умершего

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"

              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО

                                        Директору Учреждения

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (Наименование организации)

                                        адрес: __________________________

                                              (Индекс, место нахождение)

                                        _________________________________

                                        Тел.: ___________________________

                                        E-mail: _________________________

                                        Должность _______________________

                                        _________________________________

                                                 (Фамилия, И.,О.)

                     ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

     Прошу  произвести  погребение  невостребованных  трупов,  подлежащие

захоронению как безродные:

N п/п	Ф.И.О.	Дата смерти	N акта вскрытия

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г. Должность ___________/_____________________/

                                         Подпись     Фамилия И., О.

Заявление принял ________________________________________________________

"____" _______________ 20__ г.

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20__ г. Подпись сотрудника_____________________________

_________________________________________________

          (Фамилия И.,О. сотрудника)

     Настоящим  заявлением,  я своей волей и в своем интересе подтверждаю

согласие  на  обработку персональных данных Учреждением в целях и объеме,

необходимых  для  предоставления государственной или муниципальной услуги

"Предоставление  земельного участка для погребения умершего на территории

городского округа Первоуральск".

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено    с  учетом  пункта  2  статьи  6  и  пунктом  2  статьи  9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",   в  соответствии  с  которыми  обработка  персональных  данных,

осуществляемая    на  основе  федерального  закона  либо  для  исполнения

договора,  стороной в котором я являюсь, может осуществляться Учреждением

без    моего    дополнительного  согласия.  Настоящее  согласие  является

бессрочным.  Порядок  отзыва  настоящего  согласия - по личному заявлению

субъекта персональных данных.

"____" _______________ 20__ г. __________________________________________

                               (подпись и фамилия, имя, отчество прописью

                                             полностью)