Приложение N 1. Форма заявления на захоронение умершего

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"

              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО

                                    Директору Учреждения

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    Паспорт _____________________________

                                    Выдан "___" _______________ 20____ г.

                                    _____________________________________

                                                  (кем выдан)

                                    адрес: ______________________________

                                             (индекс, место проживания)

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

     Прошу захоронить умершего __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (указать куда, в случае родственного захоронения - степень родства,

      координаты родственной могилы, урну с прахом после кремации)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                               (наименование)

За правильность сведений несу полную ответственность:

Дата "____" __________ 20__ г. Личная подпись __________/_______________/

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Заявление принял ____________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20__ г.    Подпись сотрудника ____________________

                                                     М.П.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Настоящим  заявлением  я, своей волей и в своем интересе подтверждаю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных Учреждением в целях и

объеме,  необходимых для предоставления государственной или муниципальной

услуги  "Предоставление  земельного  участка  для  погребения умершего на

территории городского округа Первоуральск".

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено  с учетом пункта 2 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в

соответствии  с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на

основе  Федерального  закона  либо  для  исполнения  договора, стороной в

котором    я    являюсь,   может  осуществляться  Учреждением  без  моего

дополнительного    согласия.   Настоящее  согласие  является  бессрочным.

Порядок  отзыва  настоящего  согласия  -  по  личному  заявлению субъекта

персональных данных.

"____" _______________ 20__ г. __________________________________________

                                  (подпись и фамилия, имя, отчество

                                            прописью полностью)