Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации муниципального образования
Адамовский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство"

Главе муниципального образования Адамовский район
В.Ю. Новикову
Сведения о заявителе:
________________________________________
(Ф.И.О. физического лица
(в том числе физического лица, зарегистрированного
в качестве индивидуального предпринимателя)
полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического лица)
в лице: (для юридических лиц)
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
(вид документа, серия, номер)
________________________________________
(кем, когда выдан) - для физических лиц
________________________________________
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ________________________
ИНН ___________________________________
Контактная информация:
тел. ____________________________________
эл. почта ________________________________
адрес места нахождения (регистрации):
_______________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

от "____" ________________20 г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию: в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа

адрес объекта

кадастровый номер реконструируемого объекта

на земельном (ых) участке (ах) с кадастровым номером:

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

Градостроительного плана земельного участка: от

N

утвержденного

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного

от

N

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства),

утвержденного

от

N

Положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной

документации от

N

,

выданной

Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной

документации (при наличии) от

N

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

реконструкции (при наличии) от

N

выданного

Право на пользование землей закреплено

(номер, дата договора аренды земельного участка,

свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться (за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы будут производиться в соответствии с договором:

от

N

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от

N

Строительный контроль в соответствии с договором от

N

будет осуществляться

(наименование организации,

почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс)

Протяженность:

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального образования Адамовский район.

Обязательное приложение: опись прилагаемых документов.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, по почте заказным письмом с уведомлением, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг по СНИЛС ___-___-___-__

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично/представителем (при наличии доверенности) или через МФЦ)

ДА/НЕТ Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица).

СНИЛС ___-___-___-__

ДА/НЕТ Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА

ДА/НЕТ Прошу восстановить доступ в ЕСИА

(нужное подчеркнуть, в случае подачи заявления лично или через МФЦ)

Застройщик:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)