Приложение N 3. Заявление о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856

 

ФОРМА

 

                               Заявление

                    о снятии иностранного гражданина

       или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

 

                                 В ______________________________________

                                  (наименование подразделения по вопросам

                                 ________________________________________

                                                 миграции)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

 

Прошу снять _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

             (число, месяц, год), гражданство (подданство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с регистрации по месту жительства по адресу: ____________________________

(адрес места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства)

_________________________________________________________________________

 (область, край, республика, автономный округ (область), район, город или

_________________________________________________________________________

         другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для снятия с регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктами "б", "г", и

_________________________________________________________________________

    "д" пункта 16 Правил осуществления миграционного учета иностранных

_________________________________________________________________________

   граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации, утвержденных

_________________________________________________________________________

          постановлением Правительства Российской Федерации

                       от 15 января 2007 г. N 9)

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для

снятия с регистрации по месту жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                        Оборотная сторона

 

Сведения о физическом лице, являющемся  заявителем,   или   представителе

юридического лица:

 

Фамилия, имя, отчество (при их наличии): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

  кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия

                                документа)

_________________________________________________________________________

 

Место жительства: _______________________________________________________

                  (область, край, республика, автономный округ (область),

_________________________________________________________________________

 район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|Телефон (при наличии)                 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 

Вид и реквизиты документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

юридического лица: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Сведения о юридическом лице:

 

Наименование юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес юридического лица: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(область, край, республика, автономный округ (область), район, город или

_________________________________________________________________________

           другой# другой населенный пункт, улица, дом, корпус)

 

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

 

Дата ______________                 _____________________________________

      (дд/мм/гггг)                        (подпись физического лица,

                                            являющегося заявителем,

                                     или представителя юридического лица)