Приложение N 3. Заявление о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856
(с изменениями от 22 октября 2024 г.)

 

ФОРМА

 

                            Заявление

               о снятии иностранного гражданина

    или лица без гражданства с регистрации по месту жительства

 

                                   В_____________________________________

                                        (наименование подразделения

                                   ______________________________________

                                             по вопросам миграции)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

 

Прошу снять______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата

_________________________________________________________________________

         рождения (число, месяц, год), гражданство (подданство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с регистрации по месту жительства по адресу:_____________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства иностранного гражданина или лица без

_________________________________________________________________________

  гражданства - субъект Российской Федерации, муниципальное образование

_________________________________________________________________________

(федеральная территория), городское и сельское поселение (при наличии),

_________________________________________________________________________

       внутригородской район (при наличии), межселенная территория

   (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

  структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети, помещение (при

          наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)

Основание для снятия с регистрации по месту жительства:__________________

_________________________________________________________________________

     (одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37

_________________________________________________________________________

    Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан

_________________________________________________________________________

    и лиц без гражданства в Российской Федерации, утвержденных

_________________________________________________________________________

           постановлением Правительства Российской Федерации

                       от 15 января 2007 г. N 9)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для  снятия

с учета по месту пребывания, реквизиты записи акта о смерти (номер записи

акта, дата записи акта, наименование  уполномоченного   органа Российской

Федерации,    которым   произведена   государственная  регистрация   акта

гражданского состояния,   в    случае государственной  регистрации смерти

уполномоченным органом Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Оборотная сторона

 

Сведения о физическом лице,   являющемся   заявителем, или  представителе

юридического лица:_______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при их наличии):_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                            (наименование, серия

_________________________________________________________________________

    и номер документа, кем и когда выдан, срок действия (в случае

_________________________________________________________________________

                 ограничения срока действия документа)

Место жительства:________________________________________________________

                       (субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

      образование (федеральная территория), городское и сельское

_________________________________________________________________________

поселение (при наличии), внутригородской район (при наличии), межселенная

_________________________________________________________________________

   территория (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент

_________________________________________________________________________

планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при

   наличии), здание (строение), сооружение, помещение (при наличии),

           помещение в пределах квартиры (при наличии)

+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|Номер телефона (при наличии)   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Вид и реквизиты   документа,   подтверждающего полномочия   представителя

юридического лица:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

        (субъект Российской Федерации, муниципальное образование

_________________________________________________________________________

 (федеральная территория), городское и сельское поселение (при наличии),

_________________________________________________________________________

      внутригородской район (при наличии), межселенная территория

_________________________________________________________________________

  (при наличии), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

   структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии),

                  здание (строение), сооружение)

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

 

Дата____________________         ________________________________________

      (дд/мм/гпт)                        (подпись физического лица,

                                           являющегося заявителем,

                                 или представителя юридического лица)