Приложение 3. Заявка на получение гранта Правительства Москвы в связи с оказанием медицинской помощи в период беременности, родов и в послеродовом периоде женщинам из числа военнослужащих и сотрудников федеральной противопожарной службы, проходящих военную службу и иную приравненную к ней службу в Главном управлении Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по г. Москве, его территориальных органах и подразделениях

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.01.2021 года N 25

(оформляется на бланке

медицинской организации)

Дата, исх. номер

                                           Министру Правительства Москвы,

                                                руководителю Департамента

                                            здравоохранения города Москвы

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 Заявка

на получение гранта Правительства Москвы в связи с оказанием медицинской

  помощи в период беременности, родов и в послеродовом периоде женщинам

из числа военнослужащих и сотрудников федеральной противопожарной службы,

  проходящих военную службу и иную приравненную к ней службу в Главном

    управлении Министерства Российской Федерации по делам гражданской

   обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных

   бедствий по г. Москве, его территориальных органах и подразделениях

     1. Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  медицинской

организации государственной системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес (место нахождения) медицинской организации  государственной

системы здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Обоснование  подачи  заявки  на  получение  гранта  с  указанием

показателей деятельности медицинской организации государственной  системы

здравоохранения города Москвы за отчетный период в соответствии с формой:

N п/п

Список женщин из числа военнослужащих и сотрудников федеральной противопожарной службы, проходящих военную службу и иную приравненную к ней службу в Главном управлении Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по г. Москве, которым оказана медицинская помощь в период беременности, родов и в послеродовом периоде

Объем оказанной медицинской помощи в период беременности, родов и в послеродовом периоде

За отчетный квартал

С начала года (нарастающим итогом)

Общее количество оказанных медицинских услуг (ед.)

Сумма средств, на которую оказаны дополнительные меры социальной поддержки (руб.)

Общее количество оказанных медицинских услуг (ед.)

Сумма средств, на которую оказаны дополнительные меры социальной поддержки (руб.)

в стационарных условиях

в амбулаторных условиях

в условиях дневного стационара

в стационарных условиях

в амбулаторных условиях

в условиях дневного стационара

в стационарных условиях

в амбулаторных условиях

в условиях дневного стационара

в стационарных условиях

в амбулаторных условиях

в условиях дневного стационара

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

Ф.И.О. руководителя медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы/Ф.И.О. лица, его заменяющего

(основание и реквизиты документа,

подтверждающие полномочия)                  _____________________________

                                                       подпись

                                                                       МП