Приложение N 4. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 4
к Положению
о Благодарности

                                Согласие

              на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________________________ номер ____________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю  согласие администрации  Ишимского муниципального района на обработку

сведений, составляющих мои персональные данные __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых  для представления к награждению Благодарностью администрации

Ишимского муниципального района.

     Согласен   на  совершение  администрацией  Ишимского  муниципального

района  следующих  действий:  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _____________ по ______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

Дата                                       ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)