Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 15.02.2021 N 4

"Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии из областного
бюджета государственным бюджетным
и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на осуществление мероприятий, направленных
на предупреждение завоза и распространения
новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
на территории Томской области

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на осуществление мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Томской области, на ___________20__г. ______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
		Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на осуществление мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Томской области

Руководитель организации	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_____________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)