Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на капитальный ремонт лифтового оборудования (в том числе разработка проектно-сметной документации)

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на капитальный ремонт лифтового оборудования
(в том числе разработка
проектно-сметной документации)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на капитальный ремонт лифтового оборудования (в том числе разработка проектно-сметной документации)
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)