Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 10 декабря 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 9 декабря 2021 г. N 72

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на приобретение
и (или) ремонт медицинских изделий

(с изменениями от 9 декабря 2021 г.)

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на ___________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии
	Показатель достижения результата предоставления субсидии (единица измерения)	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на приобретение медицинских изделий и (или) ремонт медицинских изделий	Количество приобретенных медицинских изделий, единиц
	Количество отремонтированных медицинских изделий, единиц

Руководитель организации	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял: ___ ___________ 20__ г.	___________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)