Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на приобретение и (или) ремонт медицинских изделий

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 декабря 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 9 декабря 2021 г. N 72

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на приобретение
и (или) ремонт медицинских изделий

(с изменениями от 9 декабря 2021 г.)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на приобретение и (или) ремонт медицинских изделий

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	___________	________________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)