Приложение 3. Заявка на получение услуги по сопровождению

Приложение 3

к Положению предоставления

отдельным категориям граждан

социальных транспортных услуг

и (или) услуг по сопровождению

Форма

Заявка
на получение услуги по сопровождению

Дата осуществления заказа __________________ Заказанное время _________________ (час. мин.) Заказчик ______________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Категория Заказчика ___________________________________________ Номер, серия документа, удостоверяющего личность ________________ Адрес (пункт) начала маршрута __________________________________ ____________________________________________________________ Адрес (пункт) назначения _______________________________________ _____________________________________________________________ Адрес (пункт) окончания маршрута ______________________________ ____________________________________________________________ Подпись администратора ____________ ___________________ расшифровка подписи Подпись сопровождающего в получении заявки ________ ____________ расшифровка подписи

Оборотная сторона

Отчет сопровождающего об исполнении заказа

Заказчик ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Время посадки заказчика __ ч. __ мин. Адрес (пункт) подачи транспортного средства ________________________ _______________________________________________________________ Адрес (пункт) назначения ________________________________________ _______________________________________________________________ Время прибытия в пункт назначения __ ч. __ мин. Адрес (пункт) окончания маршрута _______________________________ ______________________________________________________________ Время окончания обратной доставки заказчика __ ч. __ мин. Подпись водителя о предоставлении услуги ___________ _____________ расшифровка подписи Подпись заказчика в получении услуги ___________ ________________ расшифровка подписи