Приложение 2. Заявка на получение транспортной услуги

Приложение 2

к Положению предоставления

отдельным категориям граждан

социальных транспортных услуг

и (или) услуг по сопровождению

Форма

Заявка
на получение транспортной услуги

Дата осуществления заказа __________________________ Заказанное время __________________________ (час. мин.) Заказчик _____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Категория Заказчика ____________________________________________ Номер, серия документа, удостоверяющего личность _________________ Адрес (пункт) подачи транспортного средства ________________________ _____________________________________________________________ Адрес (пункт) назначения ________________________________________ _____________________________________________________________ Адрес (пункт) окончания маршрута _________________________________ _____________________________________________________________ Подпись администратора _________________ ________________________ расшифровка подписи Подпись водителя в получении заявки _________ ______________________ расшифровка подписи

Оборотная сторона

Отчет водителя об исполнении заказа

Заказчик ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Время посадки заказчика __ ч. __ мин. Адрес (пункт) подачи транспортного средства ________________________ _______________________________________________________________ Адрес (пункт) назначения ________________________________________ _______________________________________________________________ Время прибытия в пункт назначения __ ч. __ мин. Адрес (пункт) окончания маршрута _______________________________ ______________________________________________________________ Время окончания обратной доставки заказчика __ ч. __ мин. Подпись водителя о предоставлении услуги ___________ _____________ расшифровка подписи Подпись заказчика в получении услуги ___________ ________________ расшифровка подписи