Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

                         Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                               от ______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                                Данные паспорта: ________________________

                                 ________________________________________

                                      (серия, N паспорта, кем выдан)

                                Телефон: ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  муниципальной  программой  Ангарского городского

округа  "Социальная  поддержка граждан" на 2020 - 2024 годы, утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 12.11.2019

N  1168-па,  прошу предоставить мне единовременную   денежную выплату как

молодому (приглашенному) специалисту,

(нужное подчеркнуть)

заключившему трудовой договор с ________________________________________.

                           (полное наименование медицинской организации)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет N _____

____________________________,открытый в банке _________________________.

                                                 (наименование банка)

Я ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. специалиста)

     обязуюсь    в    тридцатидневный  срок  вернуть  денежные  средства,

полученные    в    качестве  единовременной  денежной  выплаты  в  случае

расторжения  трудового  договора  по  основаниям,  указанным в пункте 3.1

Порядка    предоставления   единовременной  денежной  выплаты  молодым  и

приглашенным  специалистам  на  2021  год,  утвержденного  постановлением

администрации Ангарского городского округа от __________ N _____________.

Я ______________________________________________________________________:

                           (Ф.И.О. специалиста)

     -  даю согласие Управлению социальной защиты населения администрации

Ангарского  городского  округа  проводить  проверку  представленных  мною

сведений,  получать информацию в иных организациях в целях предоставления

единовременной денежной выплаты;

     -  даю  согласие  на  уведомление  о  принятом  решении  посредством

телефонного  звонка,  а  также подтверждаю достоверность и принадлежность

данного номера;

     -  с порядком предоставления единовременной денежной выплаты молодым

и  приглашенным  специалистам  на  2020  год, утвержденным постановлением

администрации  Ангарского  городского  округа  от  ___________________  N

______________, ознакомлен.

"___" _________ 20__ г.      __________________     _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров