Приложение N 21. Направление в лабораторию особо опасных инфекции ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области" проб крови (сывороток крови) лиц из числа групп риска (ветеринары, рабочие коммунального хозяйства (дворники), продавцы овощных магазинов и ларьков, охотники) и по клиническим показаниям на токсокароз в 2021 г.

Приложение N 21
к Постановлению
Главного Государственного
санитарного врача
по Томской области
от 25 января 2021 г. N 2

Направление
в лабораторию особо опасных инфекции ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области" проб крови (сывороток крови) лиц из числа групп риска (ветеринары, рабочие коммунального хозяйства (дворники), продавцы овощных магазинов и ларьков, охотники) и по клиническим показаниям на токсокароз в 2021 г.
____________________________________________________________
наименование медицинской организации

п/п	ФИО	Дата забора крови	Возраст	Наличие контакта с собаками, землей	Диагноз (при обслед. по клинич. показан.)	Профессия	Регистрационный номер"	Результат <*>

<*> заполняется в лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области"

Должность, ФИО. подпись лица, производившего забор крови

"__" _______________ 2021 год.

Направление заполняется в 3-х экземплярах!

______________________________________

В обязательном порядке необходимо заполнять все графы направления!

_____________________________________________________________