Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главного Государственного санитарного врача по Томской области от 25 января 2021 г. N 2 "О проведении серологических исследований напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям в Томской области в 2021 году"
- Приложение N 15. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к туляремии в 2021 г.
Приложение N 15. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к туляремии в 2021 г.
Приложение N 15
к Постановлению
Главного Государственного
санитарного врача
по Томской области
от 25 января 2021 г. N 2
Направление
на плановое серологическое обследование населения ________________________ района
для изучения коллективного иммунитета к туляремии в 2021 г.
|
Регистрационный N <*> |
N |
ФИО |
Дата забора крови |
Возраст <***> |
Место работы, профессия |
Дата последней прививки |
Дата проверки прививки |
Результат прививки |
Болел ли обследуемый туляремией |
Отмечались ли у болевшего рецидивы |
Результаты исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО. подпись, должность производившего забор крови ________________________________
<*> Заполняется в лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области"
<**> N на пробирке должен соответствовать порядковому номеру
<***> проставляется количество полных лет
Направление заполняется в 3-х экземплярах!
______________________________________
В обязательном порядке необходимо заполнять все графы направления!
_____________________________________________________________