Приложение N 1. Заявка на участие в отборочном (региональном) этапе Двадцатых молодежных Дельфийских игр России (для солиста)

Приложение N 1
к Положению
об отборочном (региональном) этапе
Двадцатых молодежных
Дельфийских игр России

                               Заявка

             на участие в отборочном (региональном) этапе

              Двадцатых молодежных Дельфийских игр России

                             (для солиста)

1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Паспорт/Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) ___

_________________________________________________________________________

4. Домашний  адрес  по прописке  (почтовый  индекс,  область,  населенный

пункт, улица, дом, квартира, корпус) ____________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон (домашний с кодом города и сотовый) __________________________

6. Номинация и возрастная группа ________________________________________

7. Программа  по турам  (с указанием  автора  произведения,  его  точного

названия, хронометража). Количество туров по номинациям см. в Программных

требованиях Игр.

I тур ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II тур __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III тур _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Ф.И.О. концертмейстера (полностью) ___________________________________

2. Потребность    в  дополнительном    оборудовании   (напр.:   микрофон,

CD-проигрыватель и т.д.) ________________________________________________

3. Учебное  заведение / Направляющая  организация  (полное  наименование,

адрес, телефон)__________________________________________________________

4. Курс/класс участника _________________________________________________

5. Ф.И.О. преподавателя (полностью) _____________________________________

6. Творческие    достижения     за   последние  3 года    (международные,

всероссийские, областные конкурсы, фестивали, выставки) _________________

_________________________________________________________________________

С  Положением  о  порядке  проведения  отборочного (регионального)  этапа

Двадцатых молодежных Дельфийских игр России  ознакомлен(а).  С  условиями

участия  в  отборочном  (региональном)  этапе  Дельфийских  игр  согласен

(согласна).

__________________________________              _________________________

Подпись участника/Подпись родителя                   Расшифровка подписи

   (законного представителя)*

Дата      М.П.            Подпись руководителя организации с расшифровкой