Приложение N 2. Заявка на участие в отборочном (региональном) этапе Двадцатых молодежных Дельфийских игр России (для коллектива)

Приложение N 2
к Положению
об отборочном (региональном) этапе
Двадцатых молодежных
Дельфийских игр России

                                Заявка

            на участие в отборочном (региональном) этапе

            Двадцатых молодежных Дельфийских игр России

                          (для коллектива)

1. Название коллектива __________________________________________________

2. Количество человек ___________________________________________________

3. Ф.И.О. руководителя (полностью) ______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Программа  по турам  (с указанием  автора  произведения,  его  точного

названия, хронометража). Количество туров по номинациям см. в Программных

требованиях Игр.

I тур ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II тур __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III тур _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дополнительное оборудование (напр.: микрофон, CD-проигрыватель и т.д.)

_________________________________________________________________________

6. Учебное  заведение / Направляющая  организация  (полное  наименование,

адрес, телефон) _________________________________________________________

7. Творческие достижения коллектива  за последние 3 года  (международные,

всероссийские, областные конкурсы, фестивали) ___________________________

_________________________________________________________________________

                Далее на каждого участника коллектива

1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Паспорт/Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Домашний адрес  по прописке  (почтовый  индекс,  область,  населенный

пункт, улица, дом, квартира, корпус) ____________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон (домашний с кодом города и сотовый) __________________________

С  Положением  о  порядке проведения  отборочного  (регионального)  этапа

Двадцатых молодежных Дельфийских игр России  ознакомлен(а).  С  условиями

участия  в  отборочном  (региональном)  этапе  Дельфийских  игр  согласен

(согласна).

__________________________________              _________________________

Подпись участника/Подпись родителя                   Расшифровка подписи

   (законного представителя)*

Дата      М.П.            Подпись руководителя организации с расшифровкой