Приложение 1. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Приложение 1

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 12.02.2021 N 572

Алгоритм взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Настоящее положение регулирует вопросы организации оказания этапной специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослому населению Краснодарского края при заболеваниях и отдельных нозологических формах, которые наиболее часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, последующей инвалидизации и ограничению жизнедеятельности пациентов.

Медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных в процессе заболевания, травмы или оперативного вмешательства функций организма. Медицинская реабилитация осуществляется пациентам в остром (при условии стабилизации клинического состояния пациента), раннем и позднем восстановительном периоде заболеваний, при хирургических вмешательствах, пациентам с отдаленными последствиями хронических заболеваний с учетом реабилитационного потенциала, а также показаний и противопоказаний к проведению реабилитационного лечения.

Медицинская реабилитация пациентов осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

Обязательным организационным элементом оказания реабилитационной помощи является наличие в медицинской организации, оказывающей помощь по профилю "медицинская реабилитация" - МДРК, созданной в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых". Руководит работой МДРК врач физической и реабилитационной медицины (предусматривается в штатном расписании в срок не позднее 1 сентября 2023 года).

До 1 сентября 2023 года в состав МДРК, при отсутствии врача физической и реабилитационной медицины (далее - врач ФРМ), могут входить врач-специалист по профилю оказываемой помощи, в зависимости от нарушенных у пациента функций, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по лечебной физкультуре, логопед, психолог и другие специалисты (по показаниям), но не менее трех специалистов.

Медицинская реабилитация включает в себя:

а) оценку реабилитационного статуса пациента и его динамику с использованием рекомендованных оценочных тестов и шкал (приложение 1 к Алгоритму взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация") на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи;

б) установление реабилитационного диагноза, который включает в себя характеристику как повреждения (нарушения) структуры организма, так и возникшие в связи с этим нарушения функций; оценивает не только медицинские проблемы, но и другие жизненные проблемы (нарушение бытовых и профессиональных навыков); включает не только нарушения и ограничения, но и возможности и действия пациента, а также оценивает влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций с поэтапным переходом к формулированию реабилитационного диагноза в соответствии с Международной классификации функционирования ограничения жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

в) оценку реабилитационного потенциала - определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени (курс реабилитационного лечения), при условии сохранения мотивации пациента к предстоящему реабилитационному лечению и отсутствии противопоказаний к медицинской реабилитации;

г) формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

д) оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

е) разработку и реализацию индивидуальной программы медицинской реабилитации (далее - ИПМР) - комплекса реабилитационных мероприятий, осуществляемых МДРК, ориентированных на выполнение цели данного этапа реабилитационного лечения;

ж) оценку эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных в рамках ИПМР с указанием динамики оценки по шкалам, а по мере внедрения МКФ и по её доменам, в начале и в конце этапа реабилитации в выписном эпикризе;

з) составление выписного эпикриза.

Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах медицинской реабилитации является шкала реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) (приложение 2 к Алгоритму взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"). При оценке по ШРМ 0-1 балл пациент в медицинской реабилитации не нуждается, при оценке по ШРМ 2-3 балла медицинская реабилитация проводится в амбулаторных условиях (в дневном стационаре медицинской реабилитации, амбулаторном отделении медицинской реабилитации), при оценке по ШРМ 3-4-5 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации, при оценке по ШРМ 6 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации или в специализированном реанимационном отделении (при заболеваниях или состояниях центральной нервной системы).

Для координации оказания помощи по медицинской реабилитации, во всех медицинских организациях края назначить ответственных за медицинскую реабилитацию.

Обязанностями ответственного за медицинскую реабилитацию являются:

1. Ведение Регистра пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации (далее Регистр) по единому формату (приложение 5 к приказу).

2. Координация маршрутизации пациентов на этапы медицинской реабилитации, согласование даты госпитализации в отделение реабилитации.

3. Формирование и предоставление отчета о пациентах, прошедших реабилитационное лечение (ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным) главному внештатному специалисту по медицинской реабилитации министерства здравоохранения Краснодарского края.

4. Направление пациентов и (предварительно) необходимых документов на Краевую реабилитационную комиссию.

Медицинская реабилитация проводится в три этапа.

Первый этап. Рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология".

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды заболевания или травмы, в раннем послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний к реабилитационному лечению и осуществляются продолжительностью не менее 1 часа в день, но не более 3 часов в день.

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников Отделения ранней медицинской реабилитации, созданного в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых". В отделениях для больных с ОНМК реабилитационные мероприятия на первом этапе осуществляются МДРК входящими в штат отделения. Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом.

По завершении лечения в профильном отделении, при сохранении у пациента нарушения функционирования, реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь пациента в зависимости от степени нарушенных функций (согласно ШРМ), определяет врачебная комиссия:

1. направляет пациента на второй этап реабилитации в отделение медицинской реабилитации соответствующего профиля, предварительно согласовав дату госпитализации;

2. при отсутствии свободных мест в отделениях медицинской реабилитации соответствующего профиля определяет этап медицинской реабилитации и рекомендует обратиться к ответственному за медицинскую реабилитацию в поликлинике по месту жительства.

Информация о пациенте, который с первого этапа реабилитации выписан в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), передается врачом, наблюдающим пациента, непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании рекомендаций в выписном эпикризе с первого этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй или третий этап.

Второй этап. Осуществляется в стационарных условиях специализированных отделений медицинских организаций:

- отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы,

- отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы,

- отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями (кардиореабилитация, реабилитация пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, онкореабилитация).

На второй этап медицинской реабилитации направляются пациенты, нуждающиеся в круглосуточном медицинском наблюдении и/или помощи при самообслуживании, перемещении, общении, выполнении сложных видов активности и/или в проведении высокотехнологичных методов реабилитации.

На второй этап медицинской реабилитации пациента, по решению врачебной комиссии, направляет лечащий врач медицинской организации, где пациент завершил реабилитационное лечение первого этапа, либо врач-специалист, врач-терапевт (участковый), врач общей практики (семейный врач) поликлиники.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания, травмы или оперативного вмешательства и период остаточных явлений течения заболевания, при отсутствии противопоказаний к реабилитационному лечению (Приложение 3 к Алгоритму взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация") и осуществляться продолжительностью не менее 3 часов в день.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе реализуются МДРК, сформированной из числа работников отделения медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Продолжительность госпитализации на втором этапе - не менее 14 дней.

При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, оформляется выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного, в котором указывается клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз и/или диагноз в категориях МКФ, оценка по ШРМ при выписке. При восстановлении (компенсации) нарушенных функций реабилитация завершается и это указывается в выписном эпикризе.

Информация о пациенте, который со второго этапа медицинской реабилитации выписан в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), передается врачом, наблюдающим пациента, непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании оценки по ШРМ и рекомендаций в выписном эпикризе со второго этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй (повторно) или третий этап реабилитации, или исключает пациента из Регистра.

Решение о повторном направлении пациента на второй этап медицинской реабилитации, при положительной динамике оценки по МКФ по итогам предшествующего курса реабилитационного лечения и наличии нереализованного реабилитационного потенциала, принимает врачебная комиссия поликлиники по месту жительства.

При отсутствии эффекта от проведенного реабилитационного лечения, отсутствия динамики в состоянии пациента при оценке по МКФ в начале и в конце курса реабилитации, реабилитационный потенциал пациента считается реализованным, и пациент исключается из Регистра.

Таким образом, критериями исключения пациента из Регистра являются: полное восстановление утраченной/нарушенной функции, частичное восстановление функции до максимально возможного уровня (завершение реабилитации), отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия.

Рекомендованные сроки направления на второй этап медицинской реабилитации: при соматических заболеваниях (кардиореабилитация, реабилитация онкологических пациентов, реабилитация после COVID-19) - 1 год; при реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы - 2 года, при реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы - 3 года. Пациенты, у которых давность начала заболевания превышает указанные сроки, при наличии реабилитационного потенциала, направляются на реабилитационное лечение по решению Краевой реабилитационной комиссии.

Третий этап. Осуществляется в амбулаторных условиях и/или в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара).

На третий этап медицинской реабилитации в плановом порядке направляются пациенты вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию.

На третий этап медицинской реабилитации пациента, по решению врачебной комиссии, направляет лечащий врач медицинской организации, где пациент завершил реабилитационное лечение второго этапа, врач-специалист, врач-терапевт (участковый), врач общей практики (семейный врач).

Мероприятия по медицинской реабилитации на третьем этапе осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 часов, продолжительностью не менее 3 часов.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения медицинской реабилитации дневного стационара (амбулаторного отделения медицинской реабилитации), осуществляющего свою деятельность в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на третьем этапе, оформляется выписной эпикриз, в котором указывается клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз и/или диагноз в категориях МКФ, оценка по ШРМ при выписке.

Информация о пациенте, который с третьего этапа медицинской реабилитации выписан в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), передается врачом, наблюдающим пациента, непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании оценки по ШРМ и рекомендаций в выписном эпикризе с третьего этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на третий этап реабилитации (повторно), или исключает пациента из Регистра.

Критериями исключения пациента из Регистра являются: полное восстановление утраченной/нарушенной функции, частичное восстановление функции до максимально возможного уровня (завершение реабилитации), отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия.

При направлении пациента на реабилитационное лечение второго (стационарного) или третьего (амбулаторного) этапа оформляется направление по форме N 057/у-04 с указанием основного и сопутствующих диагнозов, оценки по ШРМ, а также результатов клинико-диагностических обследований: рентгенография органов грудной клетки (флюорография) не более 1 года давности; общий анализ крови не более 14 дней давности, МОР не более 14 дней давности, для пациентов по профилю неврология и кардиология RW не более 1 месяца давности, общий анализ мочи не более 14 дней давности, ЭКГ не более 1 месяца давности, осмотр гинеколога (уролога) не более 1 месяца давности. При поступлении в отделение медицинской реабилитации пациенту необходимо предоставить выписной эпикриз (выписку из амбулаторной карты) о заболевании, травме или оперативном вмешательстве, повлекшем за собой нарушение функций, а также выписные эпикризы предыдущих курсов реабилитационного лечения (при наличии).

Медицинскую документацию на втором и третьем этапе медицинской реабилитации необходимо оформлять в соответствии с алгоритмом ведения реабилитационной истории болезни (приложение 8 к приказу). В реабилитационной истории в обязательном порядке должна быть оформлена Карта мониторинга реабилитационного лечения, в которой указываются методы реабилитационного лечения, которые проводились пациенту и количество проведенных процедур (приложение 9 к приказу).

Пациенты, имеющие выраженное нарушение функций, полностью зависимые от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющие перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), направляются в отделения паллиативной помощи по месту жительства.

В сложных случаях, при трудностях определения этапа реабилитации, реабилитационного потенциала, пациенты направляются на Краевую реабилитационную комиссию. Консультация маломобильных пациентов Краевой реабилитационной комиссией может проводиться с использованием телемедицинских технологий.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

Е.А. Дроботова