Приложение N 5. Акт возврата медицинского изделия

Приложение N 5
к Порядку передачи пациенту
(его законному представителю)
медицинских изделий, предназначенных
для поддержания функций органов и систем
организма человека для использования
на дому при оказании паллиативной
медицинской помощи взрослому населению
Свердловской области, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области

                                   Акт

                       возврата медицинского изделия

Место составления акта: _____________________________

Дата составления акта: "___" _____________ 202___ г.

     Государственное  автономное учреждение здравоохранения  Свердловской

области   "Арамильская   городская   больница",   именуемое  в дальнейшем

"Медицинская   организация",   в   лице  главного врача Рожина Александра

Игоревича,   действующего   на   основании   Устава,   с одной стороны, и

_________________________________________________________________________

  ФИО, год рождения пациента и/ или ФИО лица, осуществляющего уход за

                     пациентом именуемый(-ые) далее

_________________________________________________________________________

        указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель"

в    соответствии   с   условиями   Договора   безвозмездного пользования

медицинским изделием от "___" ________ 202__ г. N____ подписали настоящий

Акт возврата медицинского изделия Медицинской организации

_________________________________________________________________________

указать нужное: "Пациентом" и / или "Получателем"

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1
2
Итого:

     Вместе  с медицинским изделием возвращены следующие документы по его

эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Медицинское  изделие  комплектно  и находится в исправном состоянии.

Замечания к состоянию отсутствуют.

     Настоящий  Акт  составлен  в  экземплярах: по одному для Медицинской

организации, и Пациента и/или Получателя (нужное подчеркнуть).

                         Подписи сторон:

От Медицинской организации	Получатель	Пациент
Подпись _____________ ФИО	Подпись ___________ ФИО	Подпись __________ ФИО