Приложение N 4. Акт приема-передачи медицинского изделия

Приложение N 4
к Порядку передачи пациенту
(его законному представителю)
медицинских изделий, предназначенных
для поддержания функций органов и систем
организма человека для использования
на дому при оказании паллиативной
медицинской помощи взрослому населению
Свердловской области, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области

                               Акт

                 приема-передачи медицинского изделия

Место составления акта: _________________________________________________

Дата составления акта: "___" ___________________ 202___ г.

Государственное   автономное   учреждение   здравоохранения  Свердловской

области   "Арамильская   городская   больница",   именуемое  в дальнейшем

"Медицинская   организация",   в   лице  главного врача Рожина Александра

Игоревича,   действующего   на   основании   Устава,  с  одной стороны, и

_________________________________________________________________________

   ФИО, год рождения пациента и/ или ФИО лица, осуществляющего уход за

                   пациентом именуемый (-ые) далее

_________________________________________________________________________

            указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель"

в    соответствии    с   условиями   Договора  безвозмездного пользования

медицинским изделием от "___" ___________ 202___ г.

N ___________ подписали настоящий Акт о передаче Медицинской организацией

_________________________________________________________________________

указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель" медицинского изделия.

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество
1
2
Итого

     Вместе с медицинским изделием переданы следующие документы по его

эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинское изделие комплектно и находится в исправном состоянии.

Замечания к состоянию отсутствуют.

Настоящий  Акт   составлен в _____ экземплярах: по одному для Медицинской

организации   и   Пациента   и/или    Получателя   (нужное   подчеркнуть)

                         Подписи сторон:

От Медицинской организации	Получатель	Пациент
Подпись _____________ ФИО	Подпись ___________ ФИО	Подпись __________ ФИО