Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 26 июня 2021 г. - Решение Белгородского городского Совета от 22 июня 2021 г. N 392

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4

к Порядку выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения

инициативных проектов,

а также проведения их конкурсного отбора

(с изменениями от 22 июня 2021 г.)

(форма)

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя отчество)

_________________________________________________________________________

(далее - субъект персональных данных), даю согласие администрации  города

Белгорода, адрес места нахождения: 308000, г. Белгород, пр-т Гражданский,

д. 38, на обработку  и  использование  данных,  содержащихся в  настоящем

согласии, с целью соблюдения действующего законодательства.

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается   согласие,   общее   описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных:

     обработка персональных данных будет осуществляться  путем  смешанной

обработки,  с  передачей  по  внутренней  сети  юридического  лица  и без

передачи по сети Интернет.

     Я  проинформирован(а),   что   под  обработкой  персональных  данных

понимаются действия (операции) с  персональными  данными  в  соответствии

с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Настоящее соглашение дано мной "__" __________ 20__ года и действует

до полной реализации инициативного проекта ______________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование инициативного проекта)

________________                          _______________________________

    Подпись                                            Ф.И.О.