Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование осужденного, ходатайствующего об освобождении (представляемого к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 15 февраля 2021 г. N 19

Форма

                              НАПРАВЛЕНИЕ

            НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННОГО,

                   ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ

             (ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К ОСВОБОЖДЕНИЮ) ОТ ОТБЫВАНИЯ

                     НАКАЗАНИЯ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ____________________

_________________________________________________________________________

Год и место рождения ____________________________________________________

Каким судом и когда осужден(а) __________________________________________

Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ____________________

Срок наказания _________ Начало срока _________ Окончание срока _________

Личное дело N ___________________________________________________________

Учреждение, в котором содержится осужденный(ая) _________________________

_________________________________________________________________________

Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата,  основание  и  результат   предыдущего     освидетельствования (при

наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при направлении (в соответствии с МКБ-101): _____________________

(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием  для

освобождения от отбывания наказания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые  документы,   их   копии,   отражающие     состояние здоровья

осужденного(ой), наличие заболевания, включенного в перечень заболеваний,

препятствующих отбыванию наказания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Начальник учреждения или органа

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации,

исполняющего уголовные наказания

____________________________

       (наименование)

____________________________          _____________   ___________________

         (звание)                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__ г.

------------------------------

¹Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 "О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст. 524; 2017, N 22, ст. 3155).