Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии медицинской организации уголовно-исполнительной системы Российской Федерации о наличии или отсутствии у осужденного заболевания, препятствующего отбыванию наказания

Приложение N 2
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 15 февраля 2021 г. N 19

 

Форма

 

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ______

              ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

              УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ

           ФЕДЕРАЦИИ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ У ОСУЖДЕННОГО

           ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРЕПЯТСТВУЮЩЕГО ОТБЫВАНИЮ НАКАЗАНИЯ

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ____________________

_________________________________________________________________________

Год и место рождения ____________________________________________________

Каким судом и когда осужден(а) __________________________________________

Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ____________________

Срок наказания _________ Начало срока ________ Окончание срока __________

Личное дело N ___________________________________________________________

Кем работал(а) до осуждения _____________________________________________

                                    (если нет - указать причину)

Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания _______________________

_________________________________________________________________________

                     (если нет - указать причину)

Основание   для   направления  осужденного(ой)   на  освидетельствование:

_________________________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез пациента (перенесенные заболевания, травмы и операции,  начало  и

течение основных заболеваний, где и сколько времени находился на  лечении

по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дача информированного добровольного согласия осужденного(ой) или его (ее)

законного  представителя   на   проведение     освидетельствования, отказ

осужденного(ой)  или  его  (ее)  законного  представителя  от  проведения

освидетельствования,  проведение  медицинского   освидетельствования  без

информированного   добровольного  согласия  осужденного(ой) или его  (ее)

законного представителя1 ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его  (ее)  законного   представителя на

проведение медицинского вмешательства либо отказ осужденного(ой) или  его

(ее) законного  представителя  от проведения  медицинского вмешательства2

_________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его  (ее)  законного   представителя на

прохождение  дополнительного  обследования,  рекомендованного   врачебной

комиссией,  либо   отказ   осужденного(ой)   или   его     (ее) законного

представителя   пройти   дополнительное   обследование,   рекомендованное

врачебной комиссией3, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дача согласия осужденного(ой) или его  (ее)  законного   представителя на

получение  дополнительных  сведений  о  состоянии  здоровья     из других

медицинских организаций либо отказ осужденного(ой) или его (ее) законного

представителя от получения дополнительных сведений о  состоянии  здоровья

из других медицинских организаций4 ______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов  и  систем,

данные  рентгенологических, инструментальных и лабораторных исследований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приверженность пациента к лечению (да/нет) ______________________________

Информация об имевших место случаях  несоблюдения  осужденным(ой)  режима

лечения5 ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключительный   диагноз   в   соответствии   с   Перечнем   заболеваний,

препятствующих   отбыванию   наказания,    утвержденным    постановлением

Правительства Российской Федерации  от  06.02.2004  N 54  "О  медицинском

освидетельствовании  осужденных,   представляемых   к     освобождению от

отбывания  наказания в связи  с болезнью" (далее - Перечень заболеваний):

_________________________________________________________________________

(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием  для

освобождения от отбывания наказания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нуждается/не  нуждается  (нужное   подчеркнуть)   в     постоянном уходе;

Нуждается/не    нуждается    (нужное    подчеркнуть)    в    лечении    в

специализированном учреждении здравоохранения: __________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются вид и профиль медицинской организации)

По состоянию здоровья не может/может (нужное подчеркнуть)  содержаться  в

исправительном учреждении на общих основаниях.

 

Заключение: у осужденного(ой) ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

имеется/не  имеется  (нужное  подчеркнуть)   заболевание,     указанное в

подпункте ________ Перечня заболеваний.

 

Дата и номер протокола решения врачебной комиссии: ______________________

 

Особое мнение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

             Председатель комиссии: _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    Члены комиссии: _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

"___" ______________ 20__ г.

            МП

 

------------------------------

¹Пункты 5-7, 11 Правил медицинского освидетельствования осужденных, ходатайствующих об освобождении (представляемых к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст. 524; 2020, N 6, ст. 683) (далее - Правила).

²Пункт 11 Правил.

³Пункты 8, 11 Правил.

⁴Пункты 8, 11 Правил.

⁵Пункт 11 Правил.