Приложение N 4. Заявление на выплату субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидии
гражданам, ведущим личное подсобное
хозяйство, на возмещение части затрат
по производству молока

                                              Главе _____________________

                                              сельского поселения

                                              от _______________________,

                                                     (ФИО гражданина)

                                              проживающего(й)  по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с постановлением Правительства Омской области от 15

октября  2013  года  N 252-п  "Об  утверждении  государственной программы

Омской  области  "Развитие  сельского  хозяйства  и  регулирование рынков

сельскохозяйственной  продукции,  сырья и продовольствия Омской области",

постановлением  Главы_______________поселения Горьковского муниципального

района Омской области от____________20____года  N________ "Об утверждении

порядка предоставления в 20___ году субсидии  гражданам,  ведущим  личное

подсобное хозяйство, на возмещение части затрат по  производству  молока"

прошу выплачивать мне субсидию с ___________20______года.

     Прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копию паспорта
2	Копию договора с Заготовителем
3	Копию документа с реквизитами лицевого счета для перечисления субсидии (первого листка сберкнижки)
4

     Согласен (на) на использование и обработку персональных данных.

                                                        _________________

                                                            подпись

Дата

____________ 20___ г.