Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в
собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование
земельного участка без проведения
торгов"

                                                      Форма документа

      В Администрацию Пичаевского района

      Тамбовской области

      Заявитель

      ___________________________________________________________________

        (для физических лиц: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего

        личность заявителя (для гражданина); для юридических лиц: полное

        наименование, ОГРН/ИНН (за исключением, если заявителем является

        иностранное юридическое лицо)

      ___________________________________________________________________

      (адрес места жительства (для физических лиц), места нахождения (для

      юридических лиц)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      (указать почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с

      заявителем)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении земельного участка

     В   соответствии   со   статьями 39.14 и 39.17  Земельного   кодекса

Российской Федерации прошу предоставить земельный участок,  расположенный

по адресу: _______________________________________________, с кадастровым

номером _____________________________________________________________, на

основании ______________________________________________________________;

            (указать основания предоставления земельного участка без

   проведения торгов из числа, предусмотренных, п. 2 ст. 39.3 , ст. 39.5,

              п. 2 ст. 39.6 , п. 2 ст. 39.9 , п. 2 ст. 39.10

                Земельного кодекса Российской Федерации)

вид  права, на котором заявитель желает  приобрести   земельный   участок

(если    предоставление   земельного  участка  заявителю  допускается  на

нескольких видах права) ________________________________________________,

в целях ________________________________________________________________,

               (указывается цель использования земельного участка)

     Решение  об  изъятии  земельного  участка  для муниципальных нужд от

"___"__________  N  ____  (указывается  в  случае, если земельный участок

предоставляется  взамен  земельного участка, изымаемого для муниципальных

нужд).

     Решение  об  утверждении  документа  территориального планирования и

(или)    проекта    планировки    территории  от "___"__________  N  ____

(указывается   в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  этим  документом  и  (или)  этим

проектом).

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка    от    "___"__________  N  ____  (указывается  в  случае,  если

испрашиваемый  земельный участок образовывался или его границы уточнялись

на основании данного решения).

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

                  (нужное отметить в квадрате)

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде бумажного документа при личном обращении в многофункциональный центр
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления

Заявитель:

_____________________ ____________ ______________________________________

     (должность)        (подпись)                (Ф.И.О,)

       _____ _______________ _____

Дата "___"__________ 20__г.