Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
мероприятий по приобретению лекарственных
препаратов для лечения пациентов с новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19),
получающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, за счет резервного фонда Правительства
Российской Федерации

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Доля пациентов больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), обеспеченных необходимыми лекарственными препаратами в амбулаторных условиях, от общего количества пациентов больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), обратившихся за амбулаторной помощью, процент	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет резервного фонда Правительства Российской Федерации

Руководитель организации Фамилия, имя, отчество	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	________________	___________	____________________
	Фамилия, имя, отчество	(подпись)	(последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_________________	_________________	_______________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)